նորություններ

Հիվանդանոցային թոքաբորբը ամենատարածված և լուրջ հիվանդանոցային վարակն է, որի 40%-ը բաժին է ընկնում արհեստական ​​շնչառության արհեստական ​​շնչառության հետ կապված թոքաբորբին (ԹՇԱ): Ռեֆրակցիոն պաթոգեններից առաջացած ԹՇԱ-ն դեռևս բարդ կլինիկական խնդիր է: Տարիներ շարունակ ուղեցույցները խորհուրդ են տվել մի շարք միջամտություններ (օրինակ՝ թիրախային հանգստացում, գլխի բարձրացում) ԹՇԱ-ն կանխելու համար, սակայն ԹՇԱ-ն հանդիպում է շնչափողի ինտուբացիայի ենթարկված հիվանդների մինչև 40%-ի մոտ, ինչը հանգեցնում է հոսպիտալացման ավելի երկար տևողության, հակաբիոտիկների օգտագործման աճի և մահվան: Մարդիկ միշտ փնտրում են ավելի արդյունավետ կանխարգելիչ միջոցառումներ:

Շնչառական սարքի հետ կապված թոքաբորբը (ՇԱԹ) թոքաբորբի նոր սկիզբ է, որը զարգանում է շնչափողի ինտուբացիայից 48 ժամ անց և վերակենդանացման բաժանմունքում (ԻԹԲ) ամենատարածված և մահացու ներհիվանդանոցային վարակն է: Վարակիչ հիվանդությունների ամերիկյան ընկերության 2016 թվականի ուղեցույցները ՇԱԹ-ն տարբերակել են հիվանդանոցային թոքաբորբի (ՀԹԹ) սահմանումից (ՀԹԹ-ն վերաբերում է միայն այն թոքաբորբին, որն առաջանում է առանց շնչափողի հոսպիտալացումից հետո և կապված չէ մեխանիկական օդափոխության հետ. ՇԱԹ-ն թոքաբորբ է շնչափողի ինտուբացիայից և մեխանիկական օդափոխությունից հետո), և Եվրոպական ընկերությունը և Չինաստանը կարծում են, որ ՇԱԹ-ն դեռևս ՀԹԹ-ի հատուկ տեսակ է [1-3]:

Մեխանիկական օդափոխության բաժանմունքում գտնվող հիվանդների մոտ ՎԱՊ-ի հաճախականությունը տատանվում է 9%-ից մինչև 27%, մահացության մակարդակը գնահատվում է 13%, և դա կարող է հանգեցնել համակարգային հակաբիոտիկների օգտագործման ավելացման, մեխանիկական օդափոխության երկարացման, վերակենդանացման բաժանմունքում երկարատև մնալու և ծախսերի աճի [4-6]: Իմունային անբավարարություն չունեցող հիվանդների մոտ HAP/VAP-ը սովորաբար առաջանում է բակտերիալ վարակից, և տարածված հարուցիչների բաշխումը և դրանց դիմադրողականության բնութագրերը տարբերվում են տարածաշրջանից, հիվանդանոցային դասից, հիվանդների թվից և հակաբիոտիկների ազդեցությունից, ինչպես նաև փոփոխվում են ժամանակի ընթացքում: Pseudomonas aeruginosa-ն գերիշխում էր ՎԱՊ-ի հետ կապված հարուցիչների շարքում Եվրոպայում և Ամերիկայում, մինչդեռ Չինաստանի երրորդային հիվանդանոցներում ավելի շատ Acinetobacter baumannii է մեկուսացվել: ՎԱՊ-ի հետ կապված բոլոր մահերի մեկ երրորդից մինչև կեսը ուղղակիորեն պայմանավորված է վարակով, ընդ որում՝ Pseudomonas aeruginosa-ի և acinetobacter-ի պատճառով առաջացած դեպքերի մահացության մակարդակն ավելի բարձր է [7,8]:

ՎԱԱ-ի ուժեղ տարասեռության պատճառով, դրա կլինիկական դրսևորումների, պատկերագրական և լաբորատոր հետազոտությունների ախտորոշիչ յուրահատկությունը ցածր է, իսկ դիֆերենցիալ ախտորոշման շրջանակը՝ լայն, ինչը դժվարացնում է ՎԱԱ-ի ժամանակին ախտորոշումը: Միևնույն ժամանակ, մանրէային դիմադրողականությունը լուրջ մարտահրավեր է ՎԱԱ-ի բուժման համար: Հաշվարկվում է, որ ՎԱԱ-ի զարգացման ռիսկը կազմում է օրական 3%՝ մեխանիկական օդափոխության օգտագործման առաջին 5 օրվա ընթացքում, օրական 2%՝ 5-ից 10 օրվա ընթացքում և օրական 1%՝ մնացած ժամանակահատվածում: Առավելագույն հաճախականությունը սովորաբար տեղի է ունենում օդափոխությունից 7 օր հետո, ուստի կա մի պատուհան, որի ընթացքում վարակը կարող է վաղ կանխվել [9,10]: Շատ ուսումնասիրություններ անդրադարձել են ՎԱԱ-ի կանխարգելմանը, սակայն, չնայած ՎԱԱ-ի կանխարգելման տասնամյակների հետազոտություններին և փորձերին (օրինակ՝ ինտուբացիայից խուսափելը, կրկնակի ինտուբացիայի կանխարգելումը, հանգստացման նվազեցումը, մահճակալի գլխիկի 30°-ից 45° բարձրացնելը և բերանի խոռոչի խնամքը), հաճախականությունը, կարծես, չի նվազել, և դրա հետ կապված բժշկական բեռը մնում է շատ բարձր:

Ինհալացիոն հակաբիոտիկները քրոնիկ շնչուղիների վարակների բուժման համար օգտագործվել են 1940-ական թվականներից ի վեր: Քանի որ դրանք կարող են մեծացնել դեղերի հասցումը վարակի թիրախային օջախ (այսինքն՝ շնչուղիներ) և նվազեցնել համակարգային կողմնակի ազդեցությունները, դրանք ցույց են տվել լավ կիրառական արժեք մի շարք հիվանդությունների դեպքում: Ինհալացիոն հակաբիոտիկները այժմ հաստատված են ԱՄՆ Սննդի և դեղերի վարչության (FDA) և Եվրոպական դեղերի գործակալության (EMA) կողմից՝ կիստոզ ֆիբրոզի դեպքում օգտագործելու համար: Ինհալացիոն հակաբիոտիկները կարող են զգալիորեն նվազեցնել բրոնխիէկտազիայի դեպքում բակտերիալ բեռը և սրացումների հաճախականությունը՝ առանց ընդհանուր անբարենպաստ ազդեցությունների ավելացման, և ներկայիս ուղեցույցները դրանք ճանաչել են որպես առաջին գծի բուժում pseudomonas aeruginosa վարակով և հաճախակի սրացումներով հիվանդների համար. թոքերի փոխպատվաստման պերիօպերատիվ շրջանում ինհալացիոն հակաբիոտիկները կարող են նաև օգտագործվել որպես օժանդակ կամ պրոֆիլակտիկ դեղամիջոցներ [11,12]: Սակայն 2016 թվականի ԱՄՆ VAP ուղեցույցներում փորձագետները վստահություն չունեին օժանդակ ինհալացիոն հակաբիոտիկների արդյունավետության նկատմամբ՝ մեծ, պատահականացված վերահսկվող փորձարկումների բացակայության պատճառով: 2020 թվականին հրապարակված 3-րդ փուլի փորձարկումը (INHALE) նույնպես դրական արդյունքներ չի ապահովել (վինիլապենզիոն թոքային ինհալացիոն ամիկացինով օժանդակվող ներերակային հակաբիոտիկներ՝ VAP հիվանդների կողմից առաջացած գրամ-բացասական բակտերիալ վարակի դեպքում, կրկնակի կույր, պատահականացված, պլացեբո-վերահսկվող, 3-րդ փուլի արդյունավետության փորձարկում, ընդհանուր 807 հիվանդ, համակարգային դեղորայք + ամիկացինով օժանդակվող ինհալացիա 10 օրվա ընթացքում):

Այս համատեքստում Ֆրանսիայի Տուրի տարածաշրջանային համալսարանական հիվանդանոցային կենտրոնի (CHRU) հետազոտողների գլխավորած թիմը որդեգրեց այլ հետազոտական ​​ռազմավարություն և անցկացրեց հետազոտողի կողմից նախաձեռնված, բազմակենտրոն, կրկնակի կույր, պատահականացված վերահսկվող արդյունավետության փորձարկում (AMIKINHAL): ՎՆԱՍ-ի կանխարգելման համար ինհալացիոն ամիկացինը կամ պլացեբոն համեմատվել են Ֆրանսիայի 19 վերակենդանացման բաժանմունքներում [13]:

72-ից 96 ժամվա ընթացքում ինվազիվ մեխանիկական օդափոխության ենթարկված ընդհանուր 847 չափահաս հիվանդներին 1:1 հարաբերակցությամբ պատահականորեն բաժանվել են ամիկացինի ինհալյացիոն (N= 417,20 մգ/կգ իդեալական մարմնի քաշ, QD) կամ պլացեբոյի ինհալյացիոն (N=430, 0.9% նատրիումի քլորիդի համարժեք) 3 օրվա ընթացքում: Հիմնական վերջնակետը պատահականորեն բաժանման սկզբից մինչև 28-րդ օրը ՎԱՊ-ի առաջին դրվագն էր:

Փորձարկման արդյունքները ցույց տվեցին, որ 28 օրվա ընթացքում ամիկացինի խմբում 62 հիվանդի (15%) մոտ զարգացել է ՎԱՊ, իսկ պլացեբո խմբում՝ 95 հիվանդի (22%) մոտ՝ ՎԱՊ (ՎԱՊ-ի համար սահմանափակ միջին գոյատևման տարբերությունը կազմել է 1.5 օր, 95% վստահության միջակայք՝ 0.6~2.5, P=0.004):

Անվտանգության առումով, ամիկացինի խմբում յոթ հիվանդի (1.7%) և պլացեբո խմբում չորս հիվանդի (0.9%) մոտ փորձարկման հետ կապված լուրջ անբարենպաստ իրադարձություններ են արձանագրվել: Պատահական ընտրության ժամանակ սուր երիկամային վնասվածք չունեցողների շրջանում ամիկացինի խմբում 11 հիվանդի (4%) և պլացեբո խմբում 24 հիվանդի (8%) մոտ 28-րդ օրը սուր երիկամային վնասվածք է եղել (HR, 0.47; 95% վստահության միջակայք, 0.23~0.96):

Կլինիկական փորձարկումն ուներ երեք կարևորագույն կետ։ Նախ, ուսումնասիրության դիզայնի առումով, AMIKINHAL փորձարկումը հիմնված է IASIS փորձարկման վրա (ռանդոմացված, կրկնակի կույր, պլացեբո-վերահսկվող, զուգահեռ 2-րդ փուլի փորձարկում, որին մասնակցել է 143 հիվանդ): Ամիկացինի և ֆոսֆոմիցինի ինհալացիոն համակարգային բուժման անվտանգությունն ու արդյունավետությունը գնահատելու համար VAP-ով պայմանավորված գրամ-բացասական մանրէային վարակի անվտանգությունն ու արդյունավետությունը) և INHALE փորձարկումները ավարտվել են բացասական արդյունքներով, որոնք կենտրոնանում են VAP-ի կանխարգելման վրա և ստացել են համեմատաբար լավ արդյունքներ: Մեխանիկական օդափոխության և VAP-ով հիվանդների մոտ բարձր մահացության և երկարատև հոսպիտալացման առանձնահատկությունների պատճառով, եթե ամիկացինի ինհալացիան կարող է զգալիորեն տարբեր արդյունքներ ապահովել այս հիվանդների մոտ մահացության և հոսպիտալացման կրճատման հարցում, այն ավելի արժեքավոր կլինի կլինիկական պրակտիկայի համար: Այնուամենայնիվ, հաշվի առնելով յուրաքանչյուր հիվանդի և յուրաքանչյուր կենտրոնի ուշացած բուժման և խնամքի տարասեռությունը, կան մի շարք շփոթեցնող գործոններ, որոնք կարող են խանգարել ուսումնասիրությանը, ուստի կարող է նաև դժվար լինել ինհալացիոն հակաբիոտիկների հետ կապված դրական արդյունք ստանալը: Հետևաբար, հաջող կլինիկական ուսումնասիրությունը պահանջում է ոչ միայն գերազանց ուսումնասիրության դիզայն, այլև համապատասխան առաջնային վերջնակետերի ընտրություն:

Երկրորդ, չնայած ամինոգլիկոզիդային հակաբիոտիկները չեն խորհուրդ տրվում որպես առանձին դեղամիջոց տարբեր ՎԱԱ ուղեցույցներում, ամինոգլիկոզիդային հակաբիոտիկները կարող են ընդգրկել ՎԱ ...

Ավելին, HAP/VAP դեղորայքի տեղային ադապտացիան կարևոր է, ինչպես նաև հակաբիոտիկային պրոֆիլակտիկան։ Միևնույն ժամանակ, անկախ ինտուբացիայի տևողությունից, տեղական վերակենդանացման բաժանմունքի էկոլոգիան բազմադեղորայքակայուն մանրէներով վարակի ամենակարևոր ռիսկի գործոնն է։ Հետևաբար, էմպիրիկ բուժումը պետք է որքան հնարավոր է շատ հենվի տեղական հիվանդանոցների մանրէաբանական տվյալների վրա և չի կարող կուրորեն հենվել երրորդային հիվանդանոցների ուղեցույցների կամ փորձի վրա։ Միևնույն ժամանակ, մեխանիկական օդափոխության կարիք ունեցող ծանր հիվանդները հաճախ զուգակցվում են բազմահամակարգային հիվանդությունների հետ, և բազմաթիվ գործոնների, ինչպիսիք են սթրեսային վիճակը, համակցված ազդեցության տակ կարող է լինել նաև աղիքային մանրէների և թոքերի միջև խաչաձև կապի երևույթ։ Ներքին և արտաքին վերադրման հետևանքով առաջացած հիվանդությունների բարձր տարասեռությունը նաև որոշում է, որ յուրաքանչյուր նոր միջամտության լայնածավալ կլինիկական առաջխաղացումը դեռ երկար ճանապարհ է անցնում։