նորություններ

Արգանդի միոմաները մենորագիայի և անեմիայի տարածված պատճառ են, և դրանց հաճախականությունը չափազանց բարձր է. կանանց մոտ 70%-ից 80%-ը կյանքի ընթացքում կզարգացնի արգանդի միոմա, որոնցից 50%-ը ախտանիշներ է ցուցաբերում: Ներկայումս հիստերէկտոմիան ամենատարածված բուժումն է և համարվում է միոմաների արմատական ​​բուժում, բայց հիստերէկտոմիան կրում է ոչ միայն վիրահատական ​​ռիսկեր, այլև սրտանոթային հիվանդությունների, անհանգստության, դեպրեսիայի և մահվան երկարատև ռիսկի աճ: Ի տարբերություն դրա, բուժման այնպիսի տարբերակներ, ինչպիսիք են արգանդի զարկերակի էմբոլիզացիան, տեղային աբլացիան և GnRH-ի բանավոր անտագոնիստները, ավելի անվտանգ են, բայց լիովին չեն օգտագործվում:

Գործի ամփոփում

33-ամյա սևամորթ կինը, որը երբեք հղի չի եղել, դիմել է իր ընտանեկան բժշկին առատ դաշտանով և որովայնի գազերով։ Նա տառապում է երկաթի դեֆիցիտային անեմիայով։ Թալասեմիայի և մանգաղաձև բջջային անեմիայի թեստերի արդյունքները բացասական են։ Հիվանդը կղանքում արյուն չի ունեցել և ընտանեկան պատմություն չունի հաստ աղիքի քաղցկեղի կամ բորբոքային աղիքային հիվանդության մասին։ Նա հայտնել է կանոնավոր դաշտան, ամիսը մեկ անգամ, յուրաքանչյուր 8-օրյա դաշտանի ընթացքում, և երկար ժամանակ անփոփոխ է մնացել։ Յուրաքանչյուր դաշտանային ցիկլի երեք ամենաշատ օրերին նա պետք է օրական օգտագործի 8-9 տամպոն և երբեմն ունենում է դաշտանային արյունահոսություն։ Նա սովորում է դոկտորական հետազոտությամբ և պլանավորում է հղիանալ երկու տարվա ընթացքում։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը ցույց է տվել մեծացած արգանդ՝ բազմաթիվ միոմաներով և նորմալ ձվարաններով։ Ինչպե՞ս եք բուժելու հիվանդին։

Արգանդի միոմայի հետ կապված հիվանդությունների հաճախականությունը բարդանում է հիվանդության ցածր հայտնաբերման մակարդակով և այն փաստով, որ դրա ախտանիշները վերագրվում են այլ հիվանդությունների, ինչպիսիք են մարսողական խանգարումները կամ արյան համակարգի խանգարումները: Դաշտանային ցիկլի մասին խոսելու հետ կապված ամոթը երկարատև կամ առատ դաշտան ունեցող շատ մարդկանց չի գիտակցում, որ իրենց վիճակը աննորմալ է: Ախտանիշներ ունեցող մարդկանց հաճախ ժամանակին չեն ախտորոշում: Հիվանդների մեկ երրորդը ախտորոշվում է հինգ տարի, իսկ որոշները՝ ավելի քան ութ տարի: Ուշացած ախտորոշումը կարող է բացասաբար ազդել բերրիության, կյանքի որակի և ֆինանսական բարեկեցության վրա, և որակական ուսումնասիրության մեջ ախտանիշային միոմա ունեցող հիվանդների 95 տոկոսը հայտնել է հոգեբանական հետևանքների մասին, այդ թվում՝ դեպրեսիայի, անհանգստության, զայրույթի և մարմնի պատկերի տառապանքի մասին: Դաշտանային ցիկլի հետ կապված խարանը և ամոթը խոչընդոտում են այս ոլորտում քննարկումներին, հետազոտություններին, պաշտպանությանը և նորարարություններին: Ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով միոմա ախտորոշված ​​հիվանդների 50%-ից 72%-ը նախկինում տեղյակ չէր, որ իրենք միոմա ունեն, ինչը ենթադրում է, որ ուլտրաձայնը կարող է ավելի լայնորեն օգտագործվել այս տարածված հիվանդության գնահատման մեջ:

Արգանդի միոմայի առաջացման հաճախականությունը տարիքի հետ աճում է մինչև դաշտանադադարը և ավելի բարձր է սևամորթների մոտ, քան սպիտակամորթների մոտ: Սևամորթներից բացի այլ մարդկանց համեմատ, սևամորթների մոտ արգանդի միոմաները զարգանում են ավելի երիտասարդ տարիքում, ունեն ախտանիշներ զարգացնելու ավելի բարձր կուտակային ռիսկ և ավելի բարձր ընդհանուր հիվանդության բեռ: Կովկասյան ռասայի համեմատ, սևամորթներն ավելի հիվանդ են և ավելի հակված են հիստերէկտոմիայի և միոմէկտոմիայի: Բացի այդ, սևամորթները սպիտակամորթների համեմատ ավելի հակված էին ընտրել ոչ ինվազիվ բուժում և խուսափել վիրաբուժական ուղեգրություններից՝ հիստերէկտոմիայի հնարավորությունից խուսափելու համար:

Արգանդի միոմաները կարող են ախտորոշվել անմիջապես կոնքի ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով, սակայն որոշելը, թե ում մոտ պետք է հետազոտվել, հեշտ չէ, և ներկայումս սկրինինգը սովորաբար կատարվում է հիվանդի միոմաների մեծանալուց կամ ախտանիշների ի հայտ գալուց հետո: Արգանդի միոմաների հետ կապված ախտանիշները կարող են համընկնել ձվազատման խանգարումների, ադենոմիոպաթիայի, երկրորդային դիսմենորեայի և մարսողական խանգարումների ախտանիշների հետ:

Քանի որ սարկոմաները և միոմաները դրսևորվում են որպես միոմետրիկ զանգվածներ և հաճախ ուղեկցվում են աննորմալ արգանդային արյունահոսությամբ, կա մտահոգություն, որ արգանդի սարկոմաները կարող են բաց թողնել իրենց համեմատական ​​​​հազվադեպության դեպքում (770-ից 10,000 այցելություններից 1-ը՝ աննորմալ արգանդային արյունահոսության պատճառով): Չախտորոշված ​​​​լեյոմիոսարկոմայի վերաբերյալ մտահոգությունները հանգեցրել են հիստերէկտոմիայի մակարդակի աճի և նվազագույն ինվազիվ միջամտությունների օգտագործման նվազման, ինչը հիվանդներին ենթարկում է բարդությունների անհարկի ռիսկի՝ արգանդից դուրս տարածված արգանդի սարկոմաների վատ կանխատեսման պատճառով:

Ախտորոշում և գնահատում

Արգանդի միոմաների ախտորոշման համար օգտագործվող տարբեր պատկերագրական մեթոդներից կոնքի ուլտրաձայնային հետազոտությունը ամենաարդյունավետ մեթոդն է, քանի որ այն տեղեկատվություն է տրամադրում արգանդի միոմաների ծավալի, տեղակայման և քանակի մասին և կարող է բացառել հավելյալ զանգվածները: Ամբուլատոր կոնքի ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է նաև օգտագործվել արգանդի աննորմալ արյունահոսությունը, հետազոտության ընթացքում շոշափելի կոնքի զանգվածը և արգանդի մեծացման հետ կապված ախտանիշները, ներառյալ կոնքի ճնշումը և որովայնի գազը, գնահատելու համար: Եթե արգանդի ծավալը գերազանցում է 375 մլ-ը կամ միոմաների քանակը գերազանցում է 4-ը (ինչը տարածված է), ուլտրաձայնի լուծաչափը սահմանափակ է: Մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացումը շատ օգտակար է, երբ կասկածվում է արգանդի սարկոմա և հիստերէկտոմիայի այլընտրանք պլանավորելիս, որի դեպքում արգանդի ծավալի, պատկերագրական առանձնահատկությունների և տեղակայման վերաբերյալ ճշգրիտ տեղեկատվությունը կարևոր է բուժման արդյունքների համար (Նկար 1): Եթե կասկածվում են ենթալորձային միոմաներ կամ էնդոմետրիումի այլ վնասվածքներ, աղային պերֆուզիայի ուլտրաձայնը կամ հիստերոսկոպիան կարող են օգտակար լինել: Համակարգչային շերտագրությունը օգտակար չէ արգանդի միոմաների ախտորոշման համար՝ հյուսվածքային հարթության վատ պարզության և պատկերացման պատճառով:

2011 թվականին Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի միջազգային ֆեդերացիան հրապարակեց արգանդի միոմաների դասակարգման համակարգ՝ նպատակ ունենալով ավելի լավ նկարագրել միոմաների տեղակայումը արգանդի խոռոչի և շճային թաղանթի մակերեսի նկատմամբ, այլ ոչ թե ենթալորձային, ներպատային և ենթաշճային թաղանթների հին տերմինները, այդպիսով հնարավորություն տալով ավելի հստակ հաղորդակցության և բուժման պլանավորման (լրացուցիչ հավելված S3 աղյուսակ, որը հասանելի է այս հոդվածի ամբողջական տեքստի հետ NEJM.org կայքում): Դասակարգման համակարգը 0-ից 8 տիպի է, որտեղ ավելի փոքր թիվը ցույց է տալիս, որ միոման ավելի մոտ է էնդոմետրիումին: Խառը արգանդի միոմաները ներկայացված են երկու թվերով, որոնք բաժանված են գծիկներով: Առաջին թիվը ցույց է տալիս միոմայի և էնդոմետրիումի միջև եղած կապը, իսկ երկրորդ թիվը՝ միոմայի և շճային թաղանթի միջև եղած կապը: Արգանդի միոմաների այս դասակարգման համակարգը օգնում է բժիշկներին նպատակային ախտորոշման և բուժման հարցում և բարելավում է հաղորդակցությունը:

Բուժում

Միոմայի հետ կապված մենորագիայի բուժման ռեժիմների մեծ մասում մենորագիայի վերահսկումը հակաբեղմնավորիչ հորմոններով առաջին քայլն է: Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները և դաշտանի ժամանակ օգտագործվող տրանատեմոցիկլիկ թթուն նույնպես կարող են օգտագործվել մենորագիան նվազեցնելու համար, սակայն իդիոպաթիկ մենորագիայի դեպքում այս դեղամիջոցների արդյունավետության վերաբերյալ ավելի շատ ապացույցներ կան, և հիվանդության վերաբերյալ կլինիկական փորձարկումները սովորաբար բացառում են հսկա կամ ենթալորձային միոմաներով հիվանդներին: Երկարատև ազդեցության գոնադոտրոպին-ազատող հորմոնի (GnRH) ագոնիստները հաստատվել են արգանդի միոմաների նախավիրահատական ​​կարճատև բուժման համար, որոնք կարող են ամենորեա առաջացնել հիվանդների գրեթե 90%-ի մոտ և նվազեցնել արգանդի ծավալը 30%-ից 60%-ով: Այնուամենայնիվ, այս դեղամիջոցները կապված են հիպոգոնադալ ախտանիշների ավելի բարձր հաճախականության հետ, ներառյալ ոսկրային կորուստը և տաք ալիքները: Դրանք նաև առաջացնում են «ստերոիդային բռնկումներ» հիվանդների մեծ մասի մոտ, որոնց դեպքում օրգանիզմում կուտակված գոնադոտրոպինները արտազատվում են և ավելի ուշ առաջացնում են առատ դաշտան, երբ էստրոգենի մակարդակը արագորեն նվազում է:

Արգանդի միոմայի բուժման համար բանավոր GnRH անտագոնիստների համակցված թերապիայի կիրառումը մեծ առաջընթաց է: Միացյալ Նահանգներում հաստատված դեղամիջոցները համակցում են բանավոր GnRH անտագոնիստները (էլագոլիքս կամ ռելուգոլիքս) բարդ դեղահաբի կամ պարկուճի մեջ էստրադիոլի և պրոգեստերոնի հետ, որոնք արագորեն կանխում են ձվարանների ստերոիդների արտադրությունը (և չեն առաջացնում ստերոիդային ակտիվացում), և էստրադիոլի և պրոգեստերոնի դեղաչափեր, որոնք համակարգային մակարդակները համեմատելի են դարձնում վաղ ֆոլիկուլային մակարդակների հետ: Եվրոպական Միությունում արդեն հաստատված մեկ դեղամիջոց (լինզագոլիքս) ունի երկու դեղաչափ՝ մեկ դեղաչափ, որը մասամբ կանխում է հիպոթալամիկ ֆունկցիան, և մեկ դեղաչափ, որը լիովին կանխում է հիպոթալամիկ ֆունկցիան, որը նման է էլագոլիքսի և ռելուգոլիքսի հաստատված դեղաչափերին: Յուրաքանչյուր դեղամիջոց հասանելի է էստրոգենով և պրոգեստերոնով կամ առանց դրա պատրաստման: Այն հիվանդների համար, ովքեր չեն ցանկանում օգտագործել էկզոգեն սեռական հորմոններ, ցածր դեղաչափով լինզագոլիքսի բանաձևը՝ առանց սեռական հորմոնների (էստրոգեն և պրոգեստերոն) ավելացման, կարող է հասնել նույն ազդեցությանը, ինչ բարձր դեղաչափով համակցված բանաձևը, որը պարունակում է էկզոգեն հորմոններ: Համակցված թերապիան կամ հիպոթալամիկ ֆունկցիան մասնակիորեն արգելակող թերապիան կարող է թեթևացնել ախտանիշները՝ GnRH անտագոնիստների լրիվ դեղաչափով մոնոթերապիայի համեմատելի ազդեցությամբ, բայց ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններով: Բարձր դեղաչափով մոնոթերապիայի առավելություններից մեկն այն է, որ այն կարող է ավելի արդյունավետորեն փոքրացնել արգանդի չափը, ինչը նման է GnRH ագոնիստների ազդեցությանը, բայց ավելի շատ հիպոգոնադալ ախտանիշներով:

Կլինիկական փորձարկումների տվյալները ցույց են տալիս, որ GnRH անտագոնիստների բանավոր համակցությունը արդյունավետ է մենորագիայի (50%-ից 75% նվազում), ցավի (40%-ից 50% նվազում) և արգանդի մեծացման հետ կապված ախտանիշների նվազեցման գործում, միաժամանակ փոքր-ինչ նվազեցնելով արգանդի ծավալը (արգանդի ծավալի մոտավորապես 10% նվազում)՝ ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններով (մասնակիցների <20%-ը ունեցել է տաք ալիքներ, գլխացավ և սրտխառնոց): GnRH անտագոնիստների բանավոր համակցված թերապիայի արդյունավետությունը անկախ էր միոմատոզի աստիճանից (ֆիբրոմաների չափը, քանակը կամ տեղակայումը), ադենոմիոզի բարդությունից կամ վիրաբուժական թերապիան սահմանափակող այլ գործոններից: GnRH անտագոնիստների բանավոր համակցությունը ներկայումս հաստատված է 24 ամսվա համար Միացյալ Նահանգներում և անորոշ ժամանակով Եվրոպական Միությունում: Այնուամենայնիվ, այս դեղամիջոցները չեն ապացուցել հակաբեղմնավորիչ ազդեցություն, ինչը սահմանափակում է երկարատև օգտագործումը շատ մարդկանց մոտ: Ռելուգոլիքս համակցված թերապիայի հակաբեղմնավորիչ ազդեցությունները գնահատող կլինիկական փորձարկումները շարունակվում են (գրանցման համարը՝ NCT04756037 ClinicalTrials.gov կայքում):

Շատ երկրներում ընտրողական պրոգեստերոնային ընկալիչների մոդուլյատորները դեղորայքային ռեժիմ են։ Այնուամենայնիվ, հազվադեպ, բայց լուրջ լյարդի թունավորության վերաբերյալ մտահոգությունները սահմանափակել են նման դեղամիջոցների ընդունումն ու մատչելիությունը։ Միացյալ Նահանգներում արգանդի միոմայի բուժման համար ընտրողական պրոգեստերոնային ընկալիչների մոդուլյատորներ չեն հաստատվել։

Հիստերէկտոմիա

Մինչդեռ հիստերէկտոմիան պատմականորեն համարվել է արգանդի միոմայի արմատական ​​բուժում, համապատասխան այլընտրանքային թերապիաների արդյունքների վերաբերյալ նոր տվյալները ենթադրում են, որ դրանք կարող են շատ առումներով նման լինել հիստերէկտոմիային՝ վերահսկվող ժամանակահատվածում: Հիստերէկտոմիայի թերությունները այլ այլընտրանքային թերապիաների համեմատ ներառում են վիրահատության ընթացքում առաջացող ռիսկերը և սալպինգէկտոմիան (եթե այն միջամտության մաս է կազմում): Մինչև դարի սկիզբը երկու ձվարանների հեռացումը հիստերէկտոմիայի հետ միասին տարածված միջամտություն էր, և 2000-ականների սկզբի մեծ կոհորտային ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ երկու ձվարանների հեռացումը կապված էր մահվան, սրտանոթային հիվանդությունների, դեմենցիայի և այլ հիվանդությունների ռիսկի բարձրացման հետ՝ համեմատած հիստերէկտոմիայի և ձվարանների պահպանման հետ: Այդ ժամանակվանից ի վեր սալպինգէկտոմիայի վիրաբուժական մակարդակը նվազել է, մինչդեռ հիստերէկտոմիայի վիրաբուժական մակարդակը՝ ոչ:

Բազմաթիվ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ նույնիսկ եթե երկու ձվարաններն էլ պահպանված են, հիստերէկտոմիայից հետո սրտանոթային հիվանդությունների, անհանգստության, դեպրեսիայի և մահվան ռիսկը զգալիորեն մեծանում է: Հիստերէկտոմիայի ժամանակ 35 տարեկանից ցածր տարիքի հիվանդները ամենամեծ ռիսկի խմբում են: Այս հիվանդների շրջանում սրտի իշեմիկ հիվանդության (խառնաշփոթ գործոնները հաշվի առնելուց հետո) և սրտի կանգային անբավարարության ռիսկը 2.5 անգամ ավելի բարձր էր այն կանանց մոտ, ովքեր հիստերէկտոմիա են ենթարկել, և 4.6 անգամ ավելի բարձր էր այն կանանց մոտ, ովքեր հիստերէկտոմիա չեն ենթարկել 22 տարվա միջին հետազոտության ընթացքում: Կանայք, որոնք հիստերէկտոմիա են կատարել մինչև 40 տարեկանը և պահպանել են ձվարանները, մահանալու հավանականությունը 8-29 տոկոսով ավելի մեծ էր, քան այն կանայք, որոնք հիստերէկտոմիա չեն ենթարկել: Այնուամենայնիվ, հիստերէկտոմիա անցած հիվանդները ավելի շատ ուղեկցող հիվանդություններ ունեին, ինչպիսիք են ճարպակալումը, հիպերլիպիդեմիան կամ վիրահատության պատմությունը, քան այն կանայք, որոնք հիստերէկտոմիա չեն ենթարկել, և քանի որ այս ուսումնասիրությունները դիտողական էին, պատճառահետևանքային կապը հնարավոր չէր հաստատել: Չնայած ուսումնասիրությունները վերահսկել են այս բնորոշ ռիսկերը, դեռևս կարող են լինել չչափված խառնաշփոթ գործոններ: Այս ռիսկերը պետք է բացատրվեն հիստերէկտոմիա մտածող հիվանդներին, քանի որ արգանդի միոմա ունեցող շատ հիվանդներ ունեն ավելի քիչ ինվազիվ այլընտրանքներ:

Ներկայումս արգանդի միոմայի առաջնային կամ երկրորդային կանխարգելման ռազմավարություններ չկան: Համաճարակաբանական ուսումնասիրությունները բացահայտել են մի շարք գործոններ, որոնք կապված են արգանդի միոմայի առաջացման ռիսկի նվազման հետ, այդ թվում՝ ավելի շատ մրգերի և բանջարեղենի և ավելի քիչ կարմիր մսի օգտագործում, կանոնավոր ֆիզիկական վարժություններ, քաշի վերահսկում, վիտամին D-ի նորմալ մակարդակ, հաջող կենդանի ծնունդ, բանավոր հակաբեղմնավորիչների օգտագործում և երկարատև ազդեցության պրոգեստերոնային պատրաստուկներ: Անհրաժեշտ են պատահականացված վերահսկվող փորձարկումներ՝ որոշելու համար, թե արդյոք այս գործոնների փոփոխությունը կարող է նվազեցնել ռիսկը: Վերջապես, ուսումնասիրությունը ենթադրում է, որ սթրեսը և ռասիզմը կարող են դեր ունենալ առողջապահական անարդարության մեջ, որը գոյություն ունի արգանդի միոմայի դեպքում: