նորություններ

Սրտի հիվանդություններից մահվան հիմնական պատճառներն են սրտային անբավարարությունը և փորոքային ֆիբրիլյացիայի պատճառով առաջացած չարորակ առիթմիաները: RAFT հետազոտության արդյունքները, որոնք հրապարակվել են NEJM ամսագրում 2010 թվականին, ցույց են տվել, որ իմպլանտացվող կարդիովերտեր դեֆիբրիլյատորի (ICD) և օպտիմալ դեղորայքային թերապիայի համադրությունը սրտի ռեսինխրոնիզացիայի (CRT) հետ զգալիորեն նվազեցրել է մահվան կամ հոսպիտալացման ռիսկը սրտային անբավարարության պատճառով: Այնուամենայնիվ, հրապարակման պահին ընդամենը 40 ամսվա հետազոտության արդյունքում այս բուժման ռազմավարության երկարաժամկետ արժեքը պարզ չէ:

Արդյունավետ թերապիայի աճի և օգտագործման ժամանակի երկարացման հետ մեկտեղ, բարելավվել է ցածր արտամղման ֆրակցիայով սրտային անբավարարություն ունեցող հիվանդների կլինիկական արդյունավետությունը: Ռանդոմիզացված վերահսկվող փորձարկումները սովորաբար գնահատում են թերապիայի արդյունավետությունը սահմանափակ ժամանակահատվածում, և դրա երկարաժամկետ արդյունավետությունը դժվար է գնահատել փորձարկման ավարտից հետո, քանի որ վերահսկիչ խմբի հիվանդները կարող են անցնել փորձարկման խմբին: Մյուս կողմից, եթե նոր բուժում է ուսումնասիրվում սրտային անբավարարության առաջադեմ փուլում գտնվող հիվանդների մոտ, դրա արդյունավետությունը շուտով կարող է ակնհայտ դառնալ: Այնուամենայնիվ, բուժման վաղ սկիզբը, նախքան սրտային անբավարարության ախտանիշների թուլացումը, կարող է ավելի խորը դրական ազդեցություն ունենալ արդյունքների վրա փորձարկման ավարտից տարիներ անց:

RAFT-ը (վերսինխրոնիզացիա-դեֆիբրիլյացիոն թերապիայի փորձարկում ամբեդ սրտի անբավարարության դեպքում), որը գնահատել է սրտի վերսինխրոնիզացիայի (CRT) կլինիկական արդյունավետությունը, ցույց է տվել, որ CRT-ն արդյունավետ է եղել Նյու Յորքի սրտի ընկերության (NYHA) II դասի սրտի անբավարարություն ունեցող հիվանդների մեծ մասի մոտ. միջինում 40 ամիս տևած հետազոտության արդյունքում CRT-ն նվազեցրել է մահացությունը և հոսպիտալացումը սրտային անբավարարություն ունեցող հիվանդների մոտ: RAFT փորձարկմանը մասնակցած ութ կենտրոններում գրեթե 14 տարվա միջին հետազոտության արդյունքում արդյունքները ցույց են տվել գոյատևման շարունակական բարելավում:

NYHA III կամ IV աստիճանի սրտային անբավարարություն ունեցող հիվանդների մասնակցությամբ մի կարևորագույն փորձարկման ժամանակ, որը ներառում էր CRT, CRT-ն նվազեցրեց ախտանիշները, բարելավեց ֆիզիկական վարժությունների կարողությունը և նվազեցրեց հոսպիտալացման դեպքերը: Հաջորդող «Սրտի վերսինխրոնիզացիա – Սրտային անբավարարություն» (CARE-HF) փորձարկման արդյունքները ցույց տվեցին, որ CRT և ստանդարտ դեղորայք (առանց իմպլանտացվող կարդիովերտեր դեֆիբրիլյատորի [ICD]) ստացած հիվանդները ավելի երկար ապրեցին, քան նրանք, ովքեր միայն դեղորայք ստացան: Այս փորձարկումները ցույց տվեցին, որ CRT-ն մեղմացրեց միտրալ անբավարարությունը և սրտի վերակառուցումը, ինչպես նաև բարելավեց ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիան: Այնուամենայնիվ, CRT-ի կլինիկական օգուտը NYHA II աստիճանի սրտային անբավարարություն ունեցող հիվանդների մոտ մնում է վիճահարույց: Մինչև 2010 թվականը RAFT փորձարկման արդյունքները ցույց տվեցին, որ CRT-ն ICD-ի հետ համակցությամբ (CRT-D) ստացող հիվանդները ունեին ավելի լավ գոյատևման մակարդակ և ավելի քիչ հոսպիտալացումներ, քան միայն ICD ստացողները:

Վերջին տվյալները ցույց են տալիս, որ ձախ խրձի ճյուղի շրջանում ուղիղ խթանումը, կորոնար սինուսով ԿՌԹ էլեկտրոդների տեղադրման փոխարեն, կարող է տալ հավասար կամ ավելի լավ արդյունքներ, ուստի սրտի թեթև անբավարարություն ունեցող հիվանդների մոտ ԿՌԹ բուժման նկատմամբ ոգևորությունը կարող է ավելի մեծանալ: ԿՌԹ ցուցումներ ունեցող և ձախ փորոքի 50%-ից պակաս արտամղման ֆրակցիա ունեցող հիվանդների մոտ այս տեխնիկան կիրառող փոքր, պատահականացված փորձարկումը ցույց է տվել էլեկտրոդի հաջող իմպլանտացիայի ավելի մեծ հավանականություն և ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի ավելի մեծ բարելավում՝ համեմատած ավանդական ԿՌԹ ստացող հիվանդների հետ: Խթանող էլեկտրոդների և կաթետերի պատյանների հետագա օպտիմալացումը կարող է բարելավել ԿՌԹ-ի նկատմամբ ֆիզիոլոգիական արձագանքը և նվազեցնել վիրաբուժական բարդությունների ռիսկը:

SOLVD փորձարկման ժամանակ սրտի անբավարարության ախտանիշներով հիվանդները, որոնք ընդունեցին էնալապրիլ, ավելի երկար ապրեցին, քան նրանք, ովքեր փորձարկման ընթացքում պլացեբո ընդունեցին։ Սակայն 12 տարվա հետազոտությունից հետո էնալապրիլ խմբում գոյատևման մակարդակը նվազել էր՝ հասնելով պլացեբո խմբի մակարդակին։ Ի տարբերություն ասիմպտոմատիկ հիվանդների, էնալապրիլ խումբը 3-ամյա փորձարկման ընթացքում գոյատևելու ավելի մեծ հավանականություն չուներ, քան պլացեբո խումբը, սակայն 12 տարվա հետազոտությունից հետո այս հիվանդների գոյատևման հավանականությունը զգալիորեն ավելի մեծ էր, քան պլացեբո խումբը։ Իհարկե, փորձարկման ավարտից հետո լայնորեն կիրառվեցին ԱԿՖ ինհիբիտորները։

SOLVD-ի և այլ նշանակալի սրտային անբավարարության կլինիկական փորձարկումների արդյունքների հիման վրա, ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս, որ ախտանշանային սրտային անբավարարության դեղորայքային բուժումը սկսվի մինչև սրտային անբավարարության ախտանիշների ի հայտ գալը (B փուլ): Չնայած RAFT փորձարկմանը մասնակցած հիվանդները ընդգրկման պահին սրտային անբավարարության միայն թույլ ախտանիշներ ունեին, գրեթե 80 տոկոսը մահացավ 15 տարի անց: Քանի որ ԿՌԹ-ն կարող է զգալիորեն բարելավել հիվանդների սրտի գործառույթը, կյանքի որակը և գոյատևումը, սրտի անբավարարությունը հնարավորինս շուտ բուժելու սկզբունքը այժմ կարող է ներառել ԿՌԹ, հատկապես այն պատճառով, որ ԿՌԹ տեխնոլոգիան կատարելագործվում է և դառնում ավելի հարմար և անվտանգ օգտագործման համար: Ձախ փորոքի ցածր արտամղման ֆրակցիա ունեցող հիվանդների համար դեղորայքով արտամղման ֆրակցիան բարձրացնելու հավանականությունը միայն դեղորայքի միջոցով ավելի քիչ է, ուստի ԿՌԹ-ն կարող է սկսվել ձախ խրձի ճյուղի բլոկադայի ախտորոշումից հետո հնարավորինս շուտ: Ասիմպտոմատիկ ձախ փորոքի դիսֆունկցիա ունեցող հիվանդներին բիոմարկերների սկրինինգի միջոցով նույնականացնելը կարող է օգնել առաջ մղել արդյունավետ թերապիաների կիրառումը, որոնք կարող են հանգեցնել ավելի երկար և բարձրորակ գոյատևման:

Պետք է նշել, որ RAFT փորձարկման նախնական արդյունքների հրապարակումից ի վեր, սրտի անբավարարության դեղորայքային բուժման մեջ բազմաթիվ առաջընթացներ են եղել, ներառյալ էնկեֆալինի ինհիբիտորները և SGLT-2 ինհիբիտորները: ՀՌԹ-ն կարող է բարելավել սրտի գործառույթը, բայց չի մեծացնում սրտի ծանրաբեռնվածությունը և, ինչպես սպասվում է, լրացուցիչ դեր կխաղա դեղորայքային թերապիայում: Այնուամենայնիվ, ՀՌԹ-ի ազդեցությունը նոր դեղամիջոցով բուժվող հիվանդների գոյատևման վրա անորոշ է: