նորություններ

Դեղորայքային ռեակցիան՝ էոզինոֆիլիայով և համակարգային ախտանիշներով (DRESS), որը հայտնի է նաև որպես դեղորայքային գերզգայունության համախտանիշ, T-բջիջներով միջնորդված մաշկային ծանր անբարենպաստ ռեակցիա է, որը բնութագրվում է ցանով, տենդով, ներքին օրգանների ախտահարմամբ և համակարգային ախտանիշներով՝ որոշակի դեղամիջոցների երկարատև օգտագործումից հետո։
DRESS-ը հանդիպում է մոտավորապես 1000-ից 1-ից 10000 հիվանդների մոտ, որոնք ստանում են դեղորայք, կախված ինդուկցիայի ենթարկվող դեղամիջոցի տեսակից: DRESS դեպքերի մեծ մասը առաջացել է հինգ դեղամիջոցներից՝ հաճախականության նվազման կարգով՝ ալոպուրինոլ, վանկոմիցին, լամոտրիգին, կարբամազեպին և տրիմեթոպրիդին-սուլֆամետոքսազոլ: Չնայած DRESS-ը համեմատաբար հազվադեպ է, այն կազմում է հոսպիտալացված հիվանդների մոտ մաշկային դեղորայքային ռեակցիաների մինչև 23%-ը: DRESS-ի պրոդրոմալ ախտանիշները (դեղորայքային ռեակցիա՝ էոզինոֆիլիայով և համակարգային ախտանիշներով) ներառում են ջերմություն, ընդհանուր թուլություն, կոկորդի ցավ, կուլ տալու դժվարություն, քոր, մաշկի այրոց կամ վերը նշվածների համադրություն: Այս փուլից հետո հիվանդների մոտ հաճախ առաջանում է կարմրուկանման ցան, որը սկսվում է իրանից և դեմքից և աստիճանաբար տարածվում՝ ի վերջո ծածկելով մարմնի մաշկի ավելի քան 50%-ը: Դեմքի այտուցը DRESS-ի բնորոշ առանձնահատկություններից մեկն է և կարող է սրվել կամ հանգեցնել ականջի բլթի նոր թեք ծալքի առաջացմանը, ինչը օգնում է տարբերակել DRESS-ը չբարդացած կարմրուկանման դեղորայքային ցանից:

DRESS համախտանիշով հիվանդները կարող են ունենալ տարբեր վնասվածքներ, այդ թվում՝ եղնջացան, էկզեմա, լիքենոիդ փոփոխություններ, էքսֆոլիատիվ դերմատիտ, էրիթեմա, թիրախաձև վնասվածքներ, պուրպուրա, բշտիկներ, պզուկներ կամ այս երկուսի համադրությունը: Նույն հիվանդի մոտ կարող են միաժամանակ առկա լինել բազմաթիվ մաշկային վնասվածքներ կամ փոխվել հիվանդության զարգացմանը զուգընթաց: Ավելի մուգ մաշկ ունեցող հիվանդների մոտ վաղ էրիթեման կարող է նկատելի չլինել, ուստի այն պետք է ուշադիր հետազոտվի լավ լուսավորության պայմաններում: Պզուկները հաճախ հանդիպում են դեմքի, պարանոցի և կրծքավանդակի հատվածում:

Եվրոպական լուրջ մաշկային անբարենպաստ ռեակցիաների գրանցամատյանի (RegiSCAR) պրոսպեկտիվ, վավերացված ուսումնասիրության մեջ DRESS հիվանդների 56%-ը զարգացրել է լորձաթաղանթի թեթև բորբոքում և էրոզիա, ընդ որում՝ հիվանդների 15%-ը ունեցել է լորձաթաղանթի բորբոքում, որը ընդգրկել է բազմաթիվ տեղամասեր, առավել հաճախ՝ բերանի խոռոչը։ RegiSCAR ուսումնասիրության մեջ DRESS հիվանդների մեծամասնությունն ունեցել է համակարգային ավշային հանգույցների մեծացում, իսկ որոշ հիվանդների մոտ ավշային հանգույցների մեծացումը նույնիսկ նախորդում է մաշկային ախտանիշներին։ Ցանը սովորաբար տևում է ավելի քան երկու շաբաթ և ունի ավելի երկար վերականգնման շրջան, երբ հիմնական առանձնահատկությունը մակերեսային թեփոտումն է։ Բացի այդ, չնայած չափազանց հազվադեպ է, կան DRESS-ով հիվանդների փոքրաթիվ խմբեր, որոնք կարող են չուղեկցվել ցանով կամ էոզինոֆիլիայով։

DRESS-ի համակարգային վնասվածքները սովորաբար ընդգրկում են արյան, լյարդի, երիկամների, թոքերի և սրտի համակարգերը, բայց գրեթե բոլոր օրգանային համակարգերը (ներառյալ էնդոկրին, ստամոքս-աղիքային, նյարդաբանական, ակնային և ռևմատիկ համակարգերը) կարող են ներգրավվել: RegiSCAR ուսումնասիրության մեջ հիվանդների 36 տոկոսի մոտ ներգրավվել է առնվազն մեկ մաշկից դուրս օրգան, իսկ 56 տոկոսի մոտ՝ երկու կամ ավելի օրգաններ: Ատիպիկ լիմֆոցիտոզը ամենատարածված և ամենավաղ արյունաբանական խանգարումն է, մինչդեռ էոզինոֆիլիան սովորաբար ի հայտ է գալիս հիվանդության ուշ փուլերում և կարող է շարունակվել:
Մաշկից հետո, լյարդը ամենատարածված ախտահարվող պինդ օրգանն է: Լյարդի ֆերմենտների մակարդակի բարձրացում կարող է առաջանալ մինչև ցանի ի հայտ գալը, սովորաբար ավելի մեղմ աստիճանի, բայց երբեմն կարող է հասնել նորմայի վերին սահմանից մինչև 10 անգամ բարձր մակարդակի: Լյարդի վնասվածքի ամենատարածված տեսակը խոլեստազն է, որին հաջորդում են խառը խոլեստազը և լյարդի բջջային վնասվածքը: Հազվադեպ դեպքերում սուր լյարդային անբավարարությունը կարող է բավականաչափ ծանր լինել լյարդի փոխպատվաստման անհրաժեշտության համար: Լյարդի դիսֆունկցիայով DRESS դեպքերում ամենատարածված պաթոգեն դեղամիջոցների դասը հակաբիոտիկներն են: Համակարգված վերանայումը վերլուծել է 71 հիվանդի (67 մեծահասակ և 4 երեխա) DRES-ի հետ կապված երիկամային հետևանքներով: Չնայած հիվանդների մեծ մասն ունի լյարդի միաժամանակյա վնասվածք, 5 հիվանդից 1-ը ունենում է միայն մեկուսացված երիկամային ախտահարում: DRESS հիվանդների մոտ երիկամների վնասվածքի հետ կապված ամենատարածված դեղամիջոցներն էին հակաբիոտիկները, որոնցից վանկոմիցինը առաջացնում էր երիկամների վնասվածքի 13 տոկոսը, որին հաջորդում էին ալոպուրինոլը և հակացնցումային դեղամիջոցները: Սուր երիկամային վնասվածքը բնութագրվում էր շիճուկային կրեատինինի մակարդակի բարձրացմամբ կամ գլոմերուլյար ֆիլտրացիայի արագության նվազմամբ, իսկ որոշ դեպքերում ուղեկցվում էին պրոտեինուրիայով, օլիգուրիայով, հեմատուրիայով կամ երեքով միասին: Բացի այդ, կարող է լինել միայն մեկուսացված հեմատուրիա կամ պրոտեինուրիա, կամ նույնիսկ մեզի բացակայություն: Վարակված հիվանդների 30%-ը (21/71) ստացել է երիկամային փոխարինող թերապիա, և չնայած շատ հիվանդներ վերականգնել են երիկամային ֆունկցիան, պարզ չէ, թե արդյոք կան երկարատև հետևանքներ: DRESS հիվանդների 32%-ի մոտ գրանցվել է թոքերի ախտահարում, որը բնութագրվում է շնչառության դժվարությամբ, չոր հազով կամ երկուսով էլ: Պատկերագրական հետազոտության ժամանակ ամենատարածված թոքային անոմալիաներն էին միջբջջային ինֆիլտրացիան, սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշը և պլևրիտ: Բարդություններից են սուր միջբջջային թոքաբորբը, լիմֆոցիտային միջբջջային թոքաբորբը և պլևրիտները: Քանի որ թոքային DRESS-ը հաճախ սխալմամբ ախտորոշվում է որպես թոքաբորբ, ախտորոշումը պահանջում է բարձր աստիճանի զգոնություն: Թոքերի ախտահարմամբ գրեթե բոլոր դեպքերը ուղեկցվում են այլ պինդ օրգանների դիսֆունկցիայով: Մեկ այլ համակարգված վերանայման մեջ DRESS հիվանդների մինչև 21%-ը ունեցել է միոկարդիտ: Միոկարդիտը կարող է հետաձգվել ամիսներ շարունակ, երբ DRESS-ի այլ ախտանիշները անհետանում են կամ նույնիսկ շարունակվում: Տեսակները տատանվում են սուր էոզինոֆիլային միոկարդիտից (ռեմիսիա կարճատև իմունոսուպրեսիվ բուժման դեպքում) մինչև սուր նեկրոտիզացնող էոզինոֆիլային միոկարդիտ (մահացությունը՝ ավելի քան 50%, իսկ միջին գոյատևումը՝ ընդամենը 3-4 օր): Միոկարդիտով հիվանդները հաճախ ունենում են շնչարգելություն, կրծքավանդակի ցավ, տախիկարդիա և հիպոթենզիա, որոնք ուղեկցվում են միոկարդի ֆերմենտների մակարդակի բարձրացմամբ, էլեկտրասրտագրության փոփոխություններով և էխոկարդիոգրաֆիկ անոմալիաներով (օրինակ՝ պերիկարդային արտահոսք, սիստոլիկ դիսֆունկցիա, փորոքային միջնապատի հիպերտրոֆիա և երկփորոքային անբավարարություն): Սրտի մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացումը կարող է բացահայտել էնդոմետրիումի վնասվածքներ, բայց վերջնական ախտորոշումը սովորաբար պահանջում է էնդոմետրիումի բիոպսիա: Թոքերի և միոկարդի ախտահարումը DRESS-ի դեպքում ավելի քիչ տարածված է, և մինոցիկլինը ամենատարածված ինդուկտորներից մեկն է:

Եվրոպական RegiSCAR գնահատման համակարգը վավերացվել է և լայնորեն կիրառվում է DRESS-ի ախտորոշման համար (տե՛ս աղյուսակ 2): Գնահատման համակարգը հիմնված է յոթ բնութագրերի վրա՝ մարմնի ներքին ջերմաստիճան 38.5°C-ից բարձր, լիմֆատիկ հանգույցների մեծացում առնվազն երկու տեղամասերում, էոզինոֆիլիա, ատիպիկ լիմֆոցիտոզ, ցան (ծածկում է մարմնի մակերեսի ավելի քան 50%-ը, բնորոշ ձևաբանական դրսևորումներ կամ հյուսվածաբանական արդյունքներ, որոնք համապատասխանում են դեղամիջոցի նկատմամբ գերզգայունությանը), մաշկից դուրս օրգանների ախտահարում և երկարատև ռեմիսիա (ավելի քան 15 օր):
Գնահատականը տատանվում է -4-ից մինչև 9, և ախտորոշիչ վստահությունը կարելի է բաժանել չորս մակարդակի՝ 2-ից ցածր գնահատականը ցույց է տալիս հիվանդության բացակայություն, 2-ից 3-ը՝ հավանական հիվանդություն, 4-ից 5-ը՝ շատ հավանական հիվանդություն, իսկ 5-ից ավելիը՝ DRESS ախտորոշում: RegiSCAR գնահատականը հատկապես օգտակար է հնարավոր դեպքերի հետահայաց վավերացման համար, քանի որ հիվանդները կարող են լիովին չբավարարել բոլոր ախտորոշիչ չափանիշները հիվանդության վաղ փուլում կամ չեն ստացել գնահատականին վերաբերող ամբողջական գնահատական:

DRESS-ը պետք է տարբերակել այլ լուրջ մաշկային անբարենպաստ ռեակցիաներից, ներառյալ SJS-ը և դրան առնչվող խանգարումները, թունավոր էպիդերմալ նեկրոլիզը (TEN) և սուր ընդհանրացված շերտազատող իմպետիգոն (AGEP) (Նկար 1B): DRESS-ի ինկուբացիոն շրջանը սովորաբար ավելի երկար է, քան այլ լուրջ մաշկային անբարենպաստ ռեակցիաներինը: SJS-ը և TEN-ը արագ զարգանում են և սովորաբար ինքնուրույն անցնում են 3-4 շաբաթվա ընթացքում, մինչդեռ DRESS ախտանիշները հակված են ավելի կայուն լինել: Չնայած DRESS հիվանդների մոտ լորձաթաղանթի ախտահարումը կարող է անհրաժեշտ լինել տարբերակել SJS-ից կամ TEN-ից, DRESS-ի դեպքում բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի վնասվածքները սովորաբար թույլ են և ավելի քիչ արյունահոսող: DRESS-ին բնորոշ արտահայտված մաշկի այտուցը կարող է հանգեցնել կատատոնիկ երկրորդային բշտիկների և էրոզիայի, մինչդեռ SJS-ը և TEN-ը բնութագրվում են լիաշերտ էպիդերմալ շերտազատմամբ՝ կողմնային լարվածությամբ, որը հաճախ ցույց է տալիս Նիկոլսկու դրական նշան: Ի տարբերություն դրա, AGEP-ը սովորաբար ի հայտ է գալիս դեղամիջոցի ազդեցությունից ժամեր մինչև օրեր անց և արագ անցնում է 1-2 շաբաթվա ընթացքում: AGEP-ի ցանը կոր է և բաղկացած է ընդհանրացված պզուկներից, որոնք չեն սահմանափակվում մազի ֆոլիկուլներով, ինչը որոշ չափով տարբերվում է DRESS-ի բնութագրերից:
Հեռանկարային ուսումնասիրությունը ցույց տվեց, որ DRESS հիվանդների 6.8%-ը ուներ և՛ SJS, և՛ TEN, և՛ AGEP ախտանիշներ, որոնցից 2.5%-ը համարվում էր, որ ունեին համընկնող ծանր մաշկային անբարենպաստ ռեակցիաներ: RegiSCAR վավերացման չափանիշների կիրառումը օգնում է ճշգրիտ նույնականացնել այս վիճակները:
Բացի այդ, կարմրուկի նման դեղորայքային ցաները սովորաբար ի հայտ են գալիս դեղամիջոցի ազդեցությունից հետո 1-2 շաբաթվա ընթացքում (կրկին ազդեցությունն ավելի արագ է), սակայն ի տարբերություն DRESS-ի, այս ցաները սովորաբար չեն ուղեկցվում տրանսամինազների բարձրացմամբ, էոզինոֆիլիայի բարձրացմամբ կամ ախտանիշներից վերականգնման երկարատև ժամանակով: DRESS-ը նաև պետք է տարբերակել այլ հիվանդությունների ոլորտներից, ներառյալ հեմոֆագոցիտային լիմֆոհիստիոցիտոզը, անոթային իմունոբլաստային T-բջջային լիմֆոման և սուր պատվաստն ընդդեմ տիրոջ հիվանդությանը:

DRESS բուժման վերաբերյալ փորձագետների կոնսենսուս կամ ուղեցույցներ չեն մշակվել։ Բուժման առկա առաջարկությունները հիմնված են դիտողական տվյալների և փորձագետների կարծիքի վրա։ Բուժումը ուղղորդող համեմատական ​​ուսումնասիրություններ նույնպես բացակայում են, ուստի բուժման մոտեցումները միատեսակ չեն։
Հիվանդություն առաջացնող հստակ դեղորայքային բուժում
DRESS-ի առաջին և ամենակարևոր քայլը ամենահավանական պատճառող դեղամիջոցի նույնականացումն ու դադարեցումն է: Հիվանդների համար մանրամասն դեղորայքային գծապատկերների մշակումը կարող է օգնել այս գործընթացին: Դեղերի գծապատկերների միջոցով բժիշկները կարող են համակարգված կերպով փաստաթղթավորել բոլոր հնարավոր հիվանդություն առաջացնող դեղամիջոցները և վերլուծել դեղամիջոցի ազդեցության և ցանի, էոզինոֆիլիայի և օրգանների ախտահարման միջև ժամանակային կապը: Այս տեղեկատվությունն օգտագործելով՝ բժիշկները կարող են առանձնացնել DRESS-ը առաջացնող ամենահավանական դեղամիջոցը և ժամանակին դադարեցնել այդ դեղամիջոցի օգտագործումը: Բացի այդ, բժիշկները կարող են նաև դիմել այլ լուրջ մաշկային անբարենպաստ ռեակցիաների դեղերի պատճառահետևանքային կապը որոշելու համար օգտագործվող ալգորիթմներին:

Դեղորայք - գլյուկոկորտիկոիդներ
Համակարգային գլյուկոկորտիկոիդները DRESS-ի ռեմիսիայի առաջացման և կրկնության բուժման հիմնական միջոցն են: Չնայած ավանդական մեկնարկային դեղաչափը օրական 0.5-ից 1 մգ/օր/կգ է (չափվում է պրեդնիզոլի համարժեքով), DRESS-ի համար կորտիկոստերոիդների արդյունավետությունը գնահատող կլինիկական փորձարկումներ, ինչպես նաև տարբեր դեղաչափերի և բուժման ռեժիմների վերաբերյալ ուսումնասիրություններ չկան: Գլյուկոկորտիկոիդների դեղաչափը չպետք է կամայականորեն նվազեցվի մինչև հստակ կլինիկական բարելավումների դիտումը, ինչպիսիք են ցանի նվազումը, էոզինոֆիլային պենիսը և օրգանների ֆունկցիայի վերականգնումը: Կրկնության ռիսկը նվազեցնելու համար խորհուրդ է տրվում աստիճանաբար նվազեցնել գլյուկոկորտիկոիդների դեղաչափը 6-ից 12 շաբաթվա ընթացքում: Եթե ստանդարտ դեղաչափը չի ազդում, ապա կարելի է դիտարկել «շոկային» գլյուկոկորտիկոիդային թերապիա՝ օրական 250 մգ (կամ համարժեք) 3 օրվա ընթացքում, որին կհաջորդի աստիճանական նվազեցումը:
Թեթև DRESS-ով հիվանդների համար բարձր արդյունավետությամբ տեղային կորտիկոստերոիդները կարող են լինել արդյունավետ բուժման տարբերակ: Օրինակ, Ուհարան և այլք հայտնել են, որ DRESS-ով 10 հիվանդ հաջողությամբ ապաքինվել է առանց համակարգային գլյուկոկորտիկոիդների: Այնուամենայնիվ, քանի որ պարզ չէ, թե որ հիվանդները կարող են անվտանգ կերպով խուսափել համակարգային բուժումից, տեղային թերապիաների լայնորեն կիրառումը որպես այլընտրանք խորհուրդ չի տրվում:

Խուսափեք գլյուկոկորտիկոիդային թերապիայից և թիրախային թերապիայից
DRESS հիվանդների համար, հատկապես նրանց, ովքեր ունեն կորտիկոստերոիդների բարձր դեղաչափերի օգտագործումից բարդությունների (օրինակ՝ վարակների) բարձր ռիսկ, կարելի է դիտարկել կորտիկոստերոիդներից խուսափելու թերապիայի կիրառումը: Չնայած կան հաղորդագրություններ, որ ներերակային իմունոգլոբուլինը (IVIG) կարող է արդյունավետ լինել որոշ դեպքերում, բաց ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ թերապիան ունի անբարենպաստ ազդեցությունների, մասնավորապես՝ թրոմբոէմբոլիայի բարձր ռիսկ, ինչը շատ հիվանդների ի վերջո ստիպում է անցնել համակարգային գլյուկոկորտիկոիդային թերապիայի: IVIG-ի պոտենցիալ արդյունավետությունը կարող է կապված լինել դրա հակամարմինների մաքրման ազդեցության հետ, որը օգնում է կանխել վիրուսային վարակը կամ վիրուսի վերաակտիվացումը: Այնուամենայնիվ, IVIG-ի մեծ դեղաչափերի պատճառով այն կարող է հարմար չլինել սրտային անբավարարություն, երիկամային անբավարարություն կամ լյարդի անբավարարություն ունեցող հիվանդների համար:
Այլ բուժման տարբերակներից են միկոֆենոլատը, ցիկլոսպորինը և ցիկլոֆոսֆամիդը: T բջիջների ակտիվացումը արգելակելով՝ ցիկլոսպորինը արգելափակում է ցիտոկինների, ինչպիսին է ինտերլեյկին-5-ը, գեների տրանսկրիպցիան, դրանով իսկ նվազեցնելով էոզինոֆիլային հավաքագրումը և դեղորայքային T բջիջների ակտիվացումը: Ցիկլոսպորինով բուժվող հինգ հիվանդների և համակարգային գլյուկոկորտիկոիդներով բուժվող 21 հիվանդների մասնակցությամբ անցկացված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ցիկլոսպորինի օգտագործումը կապված է հիվանդության առաջընթացի ցածր մակարդակի, կլինիկական և լաբորատոր ցուցանիշների բարելավման և հոսպիտալացման ավելի կարճ ժամանակահատվածի հետ: Այնուամենայնիվ, ցիկլոսպորինը ներկայումս չի համարվում DRESS-ի առաջին գծի բուժում: Ազաթիոպրինը և միկոֆենոլատը հիմնականում օգտագործվում են պահպանողական թերապիայի, այլ ոչ թե ինդուկցիոն թերապիայի համար:
Մոնոկլոնալ հակամարմինները օգտագործվել են DRESS-ի բուժման համար: Դրանց թվում են մեպոլիզումաբը, ռալիզումաբը և բենազումաբը, որոնք արգելափակում են ինտերլեյկին-5-ը և դրա ընկալիչների առանցքը, Janus կինազայի ինհիբիտորները (օրինակ՝ տոֆացիտինիբը) և հակա-CD20 մոնոկլոնալ հակամարմինները (օրինակ՝ ռիտուքսիմաբը): Այս թերապիաների շարքում հակաինտերլեյկին-5 դեղամիջոցները համարվում են ավելի մատչելի, արդյունավետ և անվտանգ ինդուկցիոն թերապիա: Արդյունավետության մեխանիզմը կարող է կապված լինել DRESS-ում ինտերլեյկին-5 մակարդակի վաղ բարձրացման հետ, որը սովորաբար ինդուկցվում է դեղամիջոց-սպեցիֆիկ T բջիջների կողմից: Ինտերլեյկին-5-ը էոզինոֆիլների հիմնական կարգավորիչն է և պատասխանատու է դրանց աճի, դիֆերենցիացիայի, հավաքագրման, ակտիվացման և գոյատևման համար: Հակաինտերլեյկին-5 դեղամիջոցները սովորաբար օգտագործվում են այն հիվանդների բուժման համար, ովքեր դեռևս ունեն էոզինոֆիլիա կամ օրգանների դիսֆունկցիա համակարգային գլյուկոկորտիկոիդների օգտագործումից հետո:

Բուժման տևողությունը
DRESS-ի բուժումը պետք է լինի խիստ անհատականացված և դինամիկ կերպով կարգավորվի՝ հիվանդության առաջընթացին և բուժման արձագանքին համապատասխան: DRESS-ով հիվանդները սովորաբար կարիք ունեն հոսպիտալացման, և այդ դեպքերի մոտ մեկ քառորդը պահանջում է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում բուժում: Հոսպիտալացման ընթացքում հիվանդի ախտանիշները գնահատվում են ամեն օր, կատարվում է համապարփակ ֆիզիկական զննում, և լաբորատոր ցուցանիշները պարբերաբար մոնիթորինգ են իրականացվում՝ օրգանների ախտահարումը և էոզինոֆիլների փոփոխությունները գնահատելու համար:
Հիվանդանոցից դուրս գրվելուց հետո դեռևս անհրաժեշտ է շաբաթական հետևողական գնահատում՝ վիճակի փոփոխությունները վերահսկելու և բուժման պլանը ժամանակին ճշգրտելու համար: Ռեցիդիվը կարող է առաջանալ ինքնաբերաբար գլյուկոկորտիկոիդների դեղաչափի նվազեցման ընթացքում կամ ռեմիսիայից հետո և կարող է դրսևորվել որպես մեկ ախտանիշ կամ տեղային օրգանի վնասվածք, ուստի հիվանդները պետք է երկարատև և համապարփակ հսկողության տակ լինեն: